内皮素受体拮抗剂已成为众种肾脏疾病的新型调节措施。SONAR试验评估了阿曲生坦对2型糖尿病患者（eGFR 25~75 mL/min/1.73 m2，尿白卵白/肌酐比值[ACR] 300~5000 mg/g）肾脏完结的影响。中位随访2.2年显示，比拟抚慰剂组，阿曲生坦组的复合肾脏完结（血清肌酐加倍或ESKD）的危险低落了35%，但更常睹液体潴留和血亏[14]，值得戒备的是，两组的高钾血症产生率均较低（1%）。

　　SGLT-2胁制剂平淡可平安用于CKD患者。坎格列净血汗管评估推敲 (CANVAS) 创造调节组浮现血容量亏折、厉新生殖器感受○、骨折和需求截肢的危险，但正在之后的推敲（CREDENCE、DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY）中并未侦查到。对15081名2型糖尿病兼并CKD G3-4期患者举办的汇总领悟显示，恩格列净的告急不良事故产生率与抚慰剂彷佛，SGLT-2胁制剂仅导致轻度生殖器感受的产生率升高[13]○。

　　KDIGO的畛域更广，发起ACR≥200 mg/g 且eGFR≥20 mL/min/1.73 m2的患者，以及CKD兼并心衰患者应用SGLT-2胁制剂[23]。KDIGO进一步指出，一朝发轫应用SGLT-2胁制剂，假使eGFR降至20 mL/min/1.73m2以下，只须可能耐受而且尚未发轫肾脏替换调节，也可能接连应用。关于无法耐受二甲双胍或SGLT-2胁制剂或无法通过这些药物抵达血糖目的的2型糖尿病兼并CKD患者，KDIGO和ADA指南发起应用GLP-1受体感动剂。

　　GLP-1 RAs被外明可改良2型糖尿病患者的肾脏完结，肾脏完结（席卷白卵白尿）危险低落15%~36%，但这些推敲自己是针对血汗管完结而安排。

　　AWARD-7试验纳入577名2 型糖尿病兼并CKD G3-4期患者，随机承担绽放标签的度拉糖肽1.5 mg（每周一次）○○、度拉糖肽0.75 mg（每周一次）或每天甘精胰岛素。结果显示，与甘精胰岛素组比拟，两个度拉鲁肽组的eGFR降低更慢[15]○。

　　三项有名推敲评估了CKD患者最佳血压目的：肾病饮食改良推敲（MDRD）、美邦非裔肾病和高血压推敲（AASK）○、中断压干涉试验（SPRINT）[2-4]。MDRD推敲和AASK推敲显示，深化血压掌管总体上未能减缓肾小球滤过率（GFR）的降低速率[2, 3]。然而，MDRD推敲显示，正在基线 g/d的患者中，相较于通例血压掌管组，深化血压掌管组的GFR降低速率减慢[3]。

　　CKD患者的厉重疗法是调节潜正在病因，同时更正导致CKD开展和并发症的危殆成分（图1）○◆。

　　很众药物通过肾小球滤过或肾小管排泄来肃清，肾小球滤过率低落会导致药物或其代谢物蓄积，从而发生不良反响。小心计算GFR平淡是确定经肾渗出药物剂量的第一步尊龙凯时人生就是博z6comBMJ综述：慢性肾脏病的息养进步和指南总结，。美邦FDA行业指南发起，基于血清肌酐计算的GFR可用于药代动力学推敲。抗生素和抗病毒药物○、直接口服抗凝药、糖尿病药物和化疗药物是CKD患者需求戒备剂量的常睹药物。

　　一项针对7项试验（N=372）的Meta领悟中，非拣选性MRA与ACEI和/或ARB联用与卵白尿明显节减相干，但会增众高钾血症危险[13]。非奈利酮是一种非甾体类拣选性MRA，迩来也被核准用于CKD患者。

　　CKD的厉重指南来自改良环球肾脏病预后结构（KDIGO：）。KDIGO揭晓CKD患者的评估和收拾指南，也席卷其他范畴（比方糖尿病◆、血压◆○、血脂、血亏、矿物质和骨骼疾病、丙型肝炎◆○、肾小球疾病等）◆。

　　各指南广大发起糖尿病患者每年举办CKD筛查（席卷卵白尿检测）。比拟之下，高血压指南对此没有那么明晰，邦际高血压学会揭晓的《2020年环球高血压试验指南》是一个不同，发起除了估算高血压患者的肾小球滤过率外，还对卵白尿举办通例评估[19]尊龙凯时人生就是博z6comBMJ。

　　其他同意CKD相干指南的结构还席卷：英邦邦立矫健与临床优化推敲所（NICE）、美邦心脏病学会○、美邦心脏协会○○、欧洲心脏病学会、欧洲高血压学会、邦际高血压学会◆○、美邦糖尿病协会（ADA）。

　　三项厉重肾脏完结试验（CREDENCE、DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY试验）的中位随访时期为2.0-2.6年[9-11]。绝大大都试验出席者正在随机分组前已应用ACEI或ARB，这声明SGLT-2胁制剂正在减缓CKD开展方面可与RAAS胁制剂的甜头相加。一项模仿推敲计算，假设连结应用SGLT-2胁制剂和RAAS胁制剂，50岁非糖尿病性CKD（伴卵白尿）患者的糊口时期可耽误7年，不会浮现血清肌酐加倍、肾衰竭或全因去世[12]。

　　KDIGO和NICE指南发起对任何有CKD危险的人举办检测，席卷高血压、血汗管疾病○、糖尿病和有急性肾毁伤病史的患者◆○尊龙凯时人生就是博z6comBMJ综述：慢性肾脏病的息养进步和指南总结，。关于CKD患者，KDIGO指南发起起码每年举办一次卵白尿检测，正在CKD危险较高的种别中检测频率更高[20]。NICE指南发起每年检测ACR，并按照临床特性、开展危险以及 ACR的变革调统统体化调节计划[21]。

　　正在糖尿病兼并CKD患者中尊龙凯时人生就是博z6comBMJ综述：慢性肾脏病的息养进步和指南总结，血糖掌管是归纳调节的厉重构成个人。ADVANCE试验是迄今为止领域最大的深化血糖掌管试验[6]◆。正在11140名出席者中，19%的出席者eGFR60 mL/min/1.73 m2，31%的出席者正在基线时有白卵白尿◆。结果显示，与圭臬血糖掌管比拟，深化血糖掌管与终末期肾病危险低落65%相干（HR=0.35；95%CI 0.15-0.83）。

　　GLP-1受体感动剂减缓eGFR降低和/或节减卵白尿确凿实机制尚不完整明确，恐怕的机制席卷改良血糖掌管、减轻体重、增众尿钠渗出以及节减炎症和氧化应激。此类药物的不良反响席卷腹泻、恶心和吐逆。

　　目前有几种MRA可用作RAAS胁制剂的辅助调节药物，稀奇是正在有白卵白尿和/或兼并糖尿病的患者中○。两种常睹的甾体类非拣选性MRA，螺内酯和依普利酮，均可低落白卵白尿尊龙凯时人生就是博z6com。

　　一项针对约44000名受试者的大型Meta领悟显示，与抚慰剂比拟，GLP-1 RAs可使复合肾脏完结（界说为新发白卵白尿300 mg/g、血清肌酐加倍◆◆、eGFR降低≥40%、KFRT或肾病去世）危险低落21%， 这种低落相似是由白卵白尿300 mg/g事故节减所致，GLP-1 RAs与 CKD开展和肾衰竭合系没有统计学意思[14]。

　　降压药物中，肾素-血管危险素-醛固酮体系（RAAS）胁制剂与CKD高度相干。2001年一项针对11项推敲的Meta领悟声明，关于非糖尿病性CKD，应用血管危险素转换酶胁制剂（ACEI）可使肾脏替换调节（KFRT）危险低落30%，或使血肌酐水准翻倍[7]○。针对CKD兼并糖尿病患者的临床试验（比方IDNT◆、RENAAL试验）显示，血管危险素受体阻滞剂（ARB）可避免CKD开展综述：慢性肾脏病的息养进步和指南总结。

　　RAAS 胁制正在防患血汗管疾病方面也阐明效用。HOPE推敲声明，ACEI可低落血汗管疾病高危人群（席卷糖尿病和卵白尿患者）的心梗○◆、卒中和血汗管去世危险[8]。CKD收拾的最大先进之一是创造SGLT-2胁制剂对伴或不伴糖尿病患者的心肾扞卫效用。试验显示，关于基线胁制剂可使区别肾脏完结的产生危险低落约30%[9-11]。

　　CKD患者应避免或尽量节减某些药物的应用，由于它们恐怕会导致肾性能恶化。比方，非甾体类抗炎药 (NSAID) 会加剧高血压、导致液体潴留，并增众急性肾毁伤的危险。稀奇是当与RAAS胁制剂和利尿剂一道应用时，最好避免应用非甾体类抗炎药。质子泵胁制剂可导致急性或慢性间质性肾炎，并与CKD事故◆、CKD开展和ESKD相干；即使质子泵胁制剂导致CKD的机制尚不明确，但大大都专家相似以为应把稳应用这些药物。

　　两项试验的汇总领悟创造，非奈利酮可使产生肾脏复合完结危险低落15-23%[18]。与抚慰剂组比拟，承担非奈利酮调节的患者高钾血症的产生率更高（7% vs. 14%）○。基线受体感动剂，并没有转移非奈利酮对肾脏复合完结的有益效用，外通晓双重调节正在2型糖尿病兼并CKD患者中的潜正在效用（比方，非奈利酮连结SGLT-2胁制剂或 GLP-1受体感动剂）。

　　众个指南对CKD患者的血压目的给出了发起。NICE指南发起血压目的为140/90 mmHg，假设ACR≥70 mg/mmol，则血压目的为130/80 mmHg[21]。美邦心脏病学会、美邦心脏协会◆、欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会指南发起将中断压130 mmHg行为目的[22]。

　　SPRINT试验有2646人正在基线时患有CKD， 比拟140 mmHg的中断压目的，中断压目的为120 mmHg未能明显低落肾脏复合完结的产生（复合完结席卷eGFR低落≥50%、永恒透析或肾移植）[4, 5]。然而，无论CKD形态若何，深化降压正在低落复合血汗管完结和全因去世率方面有益[4]。

　　[1]，盘货CKD患者的调节开展证据，席卷血压掌管、血糖掌管○◆、他汀类药物调节和饮食收拾等，并总结了新型肾脏扞卫药物的开展，如SGLT-2胁制剂、GLP-1受体感动剂、非甾体类拣选性盐皮质激素受体等◆。

　　FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验是两项互补的3期临床试验，推敲了非奈利酮对卵白尿≥30 mg/g兼并2型糖尿病患者的肾脏和血汗管甜头[16,17]○○。两项试验均纳入了服用最大耐受剂量的ACEI或 ARB的患者。